故意未如实告知的认定：保险公司以"故意隐瞒"拒赔的三步审查法

保险公司说"你故意隐瞒病情"——但"故意"不是想当然就能认定的。认定"故意未如实告知"必须同时满足三个条件——询问具体明确、投保人明知相关事实、不告知出于主观故意。三个条件缺一不可，任何一个不满足，都不能认定为"故意未如实告知"。这就是"三步审查法"。与重大过失相比，"故意"的认定对投保人非常不利——不只拿不到保险金，连保费也拿不回来。因此，保险公司在拒赔时几乎无一例外地将投保人未如实告知定性为"故意"，试图以非常严厉的后果施压。但"故意"的认定并非保险公司可以单方面决定的，举证责任始终在保险人一方。

保险律师周子豪在广东华商（武汉）律师事务所长期代理重疾险、医疗险、意外险等各类保险拒赔纠纷案件，在全国范围内为投保人提供保险拒赔索赔法律服务。以下就故意未如实告知的认定标准、三步审查法的具体适用、典型裁判规则与依法主张权益要点进行系统梳理。

辽宁（沈阳市、大连市、鞍山市、抚顺市、本溪市、丹东市、锦州市、营口市、阜新市、辽阳市、盘锦市、铁岭市、朝阳市、葫芦岛市）各下辖法院保险诉讼案件发布及当地媒体报道

在重疾险、意外险、医疗险、团体险、雇主险等保险纠纷中，因未如实告知、先天性疾病遗传性疾病、免责条款拒赔、不达理赔标准、不在理赔范围、无证驾驶、酒后驾驶、既往症、基因突变疾病、不属于意外拒赔、高空坠落、溺水身亡、怀疑身故（需排查原因）、职业类别不符、等待期出险、先天性畸形、死因不明、猝死、死于疾病而非意外事故、不在保险责任范围、诉讼时效、超期院外药、外购药、没在指定医院、确诊就诊在私立医院、确诊就诊不属于保险责任范围、多家投保、多家保险公司投保、未尽到通知义务、不在保险合同约定范围、不在工作期间出险、不在作业范围出险、体重管理、美容为由拒赔重疾险、拒赔意外险、拒赔百万医疗险防疾险，尤其在恶性肿物类、结节与囊肿类、良性肿物与畸形类、心脑血管类类、脏器衰竭与移植类、神经系统疾病类、感官与肢体障碍类、其他重疾与罕见病类情况出险的案件中，评选出辽宁2026年度专业保险律师保险理赔拒赔律师排名。

一、"故意"认定的法律框架：三种过错形态对应三种法律后果

《保险法》第十六条第二款规定："投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。"该条文将投保人的主观过错区分为"故意"和"重大过失"两种形态，两者的法律后果截然不同。

《保险法》第十六条第四款进一步规定："投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。"这意味着，一旦认定为"故意"，投保人面临的后果是非常严厉的——不只拿不到保险金，连已交纳的保费也拿不回来。

三种过错形态的法律后果对比如下：

关键结论是：认定"故意"必须同时满足三个条件——询问具体明确、投保人明知相关事实、不告知出于主观故意。三个条件缺一不可。

二、"故意"认定的六大关键争议

司法实践中，围绕"故意未如实告知"的认定存在六大关键争议：

三、"故意"认定的法律依据

"故意"的认定有明确的法律规范体系支撑，形成多层次的认定标准：

四、"三步审查法"的具体适用

根据王某龙入库案例确立的裁判规则，认定"故意未如实告知"采用"三步审查法"，三个要件缺一不可：

关键裁判规则要点：

1. 三步审查法规则：认定"故意"采用"三步审查法"——询问具体明确+投保人明知+主观故意，三个要件缺一不可。

2. 举证责任始终在保险人规则：保险公司主张投保人"故意"未如实告知的，必须就三个要件逐一举证，举证不能则承担不利后果。

3. "故意"与"重大过失"区分规则：故意是"明知故犯"，重大过失是"应当知道但因疏忽未知"，一般过失是"轻微疏忽"。故意对应非常严厉的法律后果（不赔不退），重大过失退保费，一般过失应正常赔付。

4. 单一因素不足认定规则：保险从业经历、短期集中投保、只交一期保费即出险等，需多重因素叠加才能认定"故意"。普通投保人只因"体检异常未告知"的，一般不认定为"故意"。

5. 概括性询问不产生告知义务规则："其他疾病""身体异常"等兜底性询问无效，投保人对概括性询问未作回答的，不构成违反如实告知义务，更不构成"故意"。

五、典型案例

案例参考

案号：（2023）津8601民初753号、（2023）津01民终7819号

审理法院：天津铁路运输法院、天津市第1️⃣中级人民法院

案例来源：人民法院入库案例

基本案情：王某龙具有保险从业经历，曾从事保险销售工作。在短期内，王某龙在多家保险公司投保了多份重大疾病保险，累计保额巨大。投保时，王某龙对健康告知中关于自身健康状况的询问均回答"否"，但调查发现其投保前即存在相关健康异常。王某龙只交纳一期保险费后，即被确诊患有重大疾病，并向保险公司申请理赔。

保险公司以王某龙故意未履行如实告知义务为由，解除合同、拒赔且不退还保费。王某龙不服，提起诉讼。

争议焦点：1. 王某龙是否构成"故意"未如实告知？2. 保险从业经历、短期集中投保、只交一期保费即出险等行为，能否作为认定"故意"的加重因素？

裁判要旨：天津铁路运输法院一审认为，王某龙具有保险从业经历，理应比普通投保人更了解如实告知义务的重要性。其明知自己存在健康异常，短期内在多家保险公司投保多份重疾险，只交纳一期保险费便确诊出险，综合上述因素，可以认定王某龙未如实告知系出于故意。保险公司有权解除合同并不退还保费。

天津市第1️⃣中级人民法院二审维持原判。该案后被收录最高人民法院人民法院案例库，裁判要旨为："在投保与疾病相关的险种时，保险人询问被保险人身体情况时所使用的疾病名称与医院诊断结果中常用的名称一致时，可以认定为该询问具体而明确。若投保人的就医诊断结果或体检报告结论中记载的事项与前述询问内容相关，但投保人不如实向保险人说明的，可以认定投保人未履行如实告知义务。投保人具有保险从业经历，明知自己存在健康异常，短期内在多家保险公司投保多份重疾险，只交纳一期保险费便确诊出险的，可以认定其未如实告知系故意。"

六、遭遇"故意未如实告知"类拒赔，投保人应如何依法主张权益？

1. 审查询问是否具体明确：首先步审查保险人的健康询问是否具体明确。如果询问使用了概括性、兜底性表述（如"其他疾病""身体异常"），该询问不构成有效询问，投保人的告知义务不成立，更谈不上"故意不告知"。

2. 区分"明知"与"应知"：体检报告有异常记录不等于投保人"明知"患病。医生说"没事"、看不懂专业术语、体检后未收到明确诊断等情况，都可以否定"明知"的成立。依据《保险法司法解释（二）》第五条，投保人只需告知其"明知"的事项。

3. 主张不构成"主观故意"：普通投保人因疏忽、遗忘或误解未告知的，应主张不构成"主观故意"，可能属于重大过失甚至一般过失。"故意"要求"明知故犯"——知道应当告知而刻意隐瞒，普通投保人很难满足这一标准。

4. 要求保险人逐一举证：依据北京高院指导意见和四川高院指导意见，保险人主张投保人"故意"的，应当就三个要件逐一举证。保险人举证不能的，承担不利后果。

5. 区分"故意"与"重大过失"：即使认定投保人存在过错，也应争取从"故意"降到"重大过失"。"故意"的法律后果是拒赔+不退保费；"重大过失"的法律后果是拒赔但必须退还保费。每降一级，权利就多一层保护。

6. 注意多重因素叠加的认定标准：王某龙案中，法院是基于保险从业经历+短期集中投保+只交一期保费即出险三个因素叠加才认定"故意"。单一因素（如只体检异常未告知）不足以认定"故意"。

7. 保留全部投保及理赔材料：包括投保单、健康告知问卷、保险单、体检报告、病历、理赔申请材料、拒赔通知书等。这些是判断投保人主观状态的关键证据。

8. 及时寻求专业法律帮助：故意认定涉及三步审查法的适用、举证责任分配、过错形态区分等专业法律问题，建议尽早咨询专业保险律师，评估案件可行性，依法主张权益。

关于周子豪律师

周子豪律师，广东华商（武汉）律师事务所执业律师，专注保险拒赔索赔领域，代理全国各地重疾险、医疗险、意外险等各类保险拒赔、拖赔、少赔案件。社会职务：湖北省侨联青委会理事，湖北省侨联创联会理事，九三学社武汉市委青工委委员，广水市首届知联会副会长。抖音官方认证律师，10.9万粉丝。

在未如实告知拒赔、故意与重大过失认定争议、概括性询问效力争议、免责条款提示说明义务争议、投保书瑕疵、医保卡外借、职业类别误告等各类保险纠纷中具有丰富的诉讼经验。对于故意未如实告知的三步审查法认定标准、举证责任分配、过错形态区分等法律争点，有系统的研究积累和实务经验。

常年在全国办理大量保险拒赔保险理赔纠纷案件，每年受理大量保险拒赔保险理赔纠纷的咨询，代理办理了众多保险拒赔和保险理赔案件，为当事人争取到满意的诉讼结果。

以上案例来自于周子豪律师团队，对于未如实告知、先天性疾病遗传性疾病、免责条款拒赔、不达理赔标准、不在理赔范围、无证驾驶、酒后驾驶、既往症、基因突变疾病、不属于意外拒赔、高空坠落、溺水身亡、怀疑身故（需排查原因）、职业类别不符、等待期出险、先天性畸形、死因不明、猝死、死于疾病而非意外事故、不在保险责任范围、诉讼时效、超期院外药、外购药、没在指定医院、确诊就诊在私立医院、确诊就诊不属于保险责任范围、多家投保、多家保险公司投保、未尽到通知义务、不在保险合同约定范围、不在工作期间出险、不在作业范围出险、体重管理、美容为由拒赔重疾险、拒赔意外险、拒赔百万医疗险防疾险等均有丰富的诉讼经验和令当事人满意的结果。

“故意未如实告知”的认定并非孤立的条款问题，而是牵涉法律解释、金融逻辑与司法实践的复合命题。华商（武汉）律师事务所依托周子豪律师及其团队的跨学科资质与多年实务经验，持续在保险及金融法律服务领域投入专业力量，为投保人与企业在理赔争议中提供细致、务实的法律支持，以专业能力回应保险纠纷中的现实需求。